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律师姓名:何晓东律师(长盈律师团)

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邮箱地址:328502241@qq.com

执业证号:14419201610362970

执业律所:广东信而立律师事务所

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工伤死亡赔偿协议(模板)

甲方:
       法定代表人:        ,职务:    

 

乙方:      ,死者**配偶,男,**岁,身份证号码:

**,死者**女儿,女,20岁,身份证号码:

      联系电话:**

 

乙方***配偶*****系甲方单位的员工,于****日在上班途中发生非本人主要责任交通事故,当场死亡。********岁,身份证号码:*******供养亲属及直系亲属身份情况如下:

 

配偶***

 

女儿:******


  为妥善处理****工伤死亡的善后事宜,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方一次性支付乙方各项赔偿金共计人民币*********0元(大写:************元整),该费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、交通费、住宿费、精神损失费、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用,

除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方***********工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结******的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于***********工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于              支付乙方上述全部赔偿**************元。

支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户:             ,开户行为            银行,由乙方向甲方出具收款凭据。

乙方各位成员均同意该款支付方式,如由此引发分配争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时,确认其为******的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。故乙方明确声明并保证:在签订本协议的全部过程中,乙方不受任何欺诈、协迫,也不存在任何乘人之危或显失公平之情形。

六、违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币         元(大写:                 )作为违约金
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的,违约方应向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天      元)、公证费、律师费

七、争议解决
甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地仲裁委员会裁决。
八、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,协议一式俩份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

 

 

 

甲方(盖章):                            乙方签字(捺印):                      

                                                                                            身份证号:                

 

                                                                                 

                                                                                            身份证号:                     

 

签订时间:                                   签订时间:               

 

 

见证人:                    

(注明与受害人之间的关系)



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