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律师姓名:何晓东律师(长盈律师团)

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执业证号:14419201610362970

执业律所:广东信而立律师事务所

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非因公死亡赔偿协议(模板)

甲方(死者直系亲属或委托代理人):

乙方(公司):

现甲、乙方经过协商,在平等、自愿的基础上就***(非因公死亡)死亡事宜达成如下处理协议

一、甲方确认***为死者的直系亲属(或委托代理人),死者***的父母已双亡,其直系亲属(第一顺序继承人)有且仅包括:妻子***、女儿***、儿子***。三人是***身故赔偿的全部权利人,保证没有遗漏其他权利人。甲方保证向方乙方提供直系亲属的身份、户口本、亲属关系证明书的真实性、合法性,没有遗漏或错误。

    如甲方中有不能前来办理鉴订本协议,甲方中在现场签订本协议的人员应事后提供不能前来人员的《授权委托书》,许可其有权代理签订本协议、领取款项等与处理本事件相关的一切事宜。

二、之前,甲方已经咨询过法律人士,对该死亡事件善后处理的相关法律、政策规定已了解清楚,甲方同意定性为非因公死亡,放弃到社会保障部门申请工伤认定。

    三、鉴于,乙方已为***投保了***意外伤害险,甲方可获得保险赔偿款x万元。甲方同意不再要求乙方对此事故承担任何责任。

四、甲方在收到保险赔偿款后,不得以任何理由再次向乙方提出任何请求,不得实施任何影响乙方生产、生活的活动,不得到任何部门进行信访、控告。

    五、如果甲方违反本协议,提供虚假的《授权委托书》或遗漏相关权利人导致本协议被撤销或无效,由甲方退还保险赔偿款x万元,并承担违约金x万元的法律责任。再遵照法律途径进行处理或按照生效法律文书据实支付相应的款项。

    六、如因本协议发生纠纷,由乙方所在地执法机构裁决。

    七、本协议一式两份,经甲方签字、乙方盖章或者签字后生效。

甲方:                          乙方:

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